Trastornos emocionales (Parte 2): El insomnio

buho-insomnioEn la anterior entrega de esta serie de artículos hablamos del estrés, que es la base de la mayoría de trastornos emocionales más habituales. En esta segunda entrega hablaremos de otro gran enemigo de la estabilidad emocional, cuasa y consecuencia de otros trastornos emocionles como la ansiedad o la depresión: el insomnio.

El sueño es un fenómeno poco comprendido. Todavía no estamos seguros de por qué dormimos, pero está claro que es importantísimo. Algunos animales han tenido que desarrollar adaptaciones extremas para poder seguir durmiendo: por ejemplo, en las ballenas y delfines el cerebro duerme por turnos, primero lo hace un hemisferio mientras el otro se mantiene lo suficientemente activo como para subir de vez en cuando a la superficie a respirar y luego se cambian los papeles. En los seres humanos, la falta total de sueño conduce a la muerte en menos de dos semanas.

El insomnio se entiende como la dificultad o incapacidad para descansar al dormir en cualquiera de estos supuesto:

  • Clasificacion-tratornos-suenoCuesta conciliar el sueño
  • Se despierta varias veces
  • Se despierta demasiado pronto
  • El sueño no es reparador.

El insomnio es un trastorno muy complejo. El manual de referencia para el diagnóstico de trastornos mentales (DSM-IV) clasifica los distintos tipos de insomnio dentro de los trastornos del sueño, distinguiendo entre:

Insomnios relacionados directamente con el sueño: insomnios primarios

  • trastornos del sueño relacionados con la respiración
  • trastornos del ritmo de sueño-vigilia
  • parasomnias que cursan con insomnio

Insomnios consecuencia o síntoma de otro problema:

  • de un trastorno mental
  • de una enfermedad médica
  • del consumo de un fármaco o droga

 

El uso de sustancias para tratar el insomnio

Cuando no hay una enfermedad, trastorno o sustancia que explique el insomnio, se diagnostica como Insomnio Primario y el médico probablemente aconsejará el tratamiento mediante fármacos hipnóticos.
Los fármacos hipnóticos juegan un papel muy importante en la terapéutica médica del insomnio (especialmente en el tratamiento a corto plazo y en el tratamiento del insomnio transitorio) pero hay una gran controversia en el campo médico al respecto de su uso en el insomnio crónico ya que sus riesgos aumentan con su uso continuado. Además, a menudo no se realiza el correcto seguimiento de la dosificación, se toman durante períodos demasiado extensos y se tratan como si fuesen la cura del insomnio y no como un complemento. Por otro lado, la realidad cotidiana es que muchos médicos recetan hipnóticos sin haber descartado adecuadamente el resto de causas. Incluso en el mejor de los casos, los fármacos hipnóticos son un recurso valioso pero no exento de riesgos. Según el Tratado de psiquiatría del DMS-IV (las negritas son mías):

Siempre ha existido precaución por los hipnóticos, en general por el potencial real de sobredosis y adicción de los barbitúricos.
La introducción de las benzodiacepinas de vida media larga ha suscitado inquietud respecto a las alteraciones diurnas y los trastornos de la memoria (Gillin, 1991). Las benzodiacepinas de vida media larga incrementan tanto el riesgo de caídas en los pacientes ancianos (Mendelson, 1996; Ray y cols., 1989) como el número de errores al conducir vehículos (Betts y Birtle, 1982). Las de vida media corta poseen menos efectos de «resaca» (Johnson y Chernik, 1982), pero plantean problemas respecto a la ansiedad, la confusión y la hiperexcitabilidad diurna (Oswald, 1989), la amnesia global (Morris y Estes, 1987) y las alteraciones de la memoria al día siguiente (Bixler y cols., 1991). El insomnio de rebote tras la retirada del fármaco, en especial si se trata de benzodiacepinas de vida media corta, ha sido bien descrito y representa un síndrome de abstinencia (Roehrs y cols., 1986).
Todas las benzodiacepinas, sobre todo las de vida media corta, tienen potencial de adicción. La retirada brusca de cualquier benzodiacepina puede provocar cierto grado de ansiedad e insomnio de rebote (Mendelson, 1990).

Por su lado, la medicina natural tiene abundantes recursos que vale la pena explorar como alternativa o complemento a los tratamientos farmacológicos. Pero no se debe tomar “natural” como sinónimo de “seguro”. Muchas de las sustancias que se usan en medicina natural (plantas medicinales, suplementos nutricionales, etc.) tienen efectos adversos y secundarios, pueden establecer interacciones indeseables con los fármacos que ya esté tomando la persona y pueden resultar perjudiciales en casos concretos. Por ejemplo, la valeriana produce tolerancia y a ciertas dosis puede tener un efecto contrario al habitual (nerviosismo, temblores, insomnio); el triptófano, por otro lado, puede interactuar con los fármacos antidepresivos. Como en el caso de los fármacos, la utilidad de los recursos de la medicina natural dependerá de la buena praxis del profesional y del buen uso que haga paciente.

La mayoría de las sustancias que usamos en medicina natural no son tan seguras como para que puedan recomendarse en general y sin tener en cuenta todas las particularidades de cada caso cooncreto, la excepción es la Melatonina, de la que ya escribí un artículo. Esta sustancia no tiene efectos adversos, el único problema que se ha observado es que a algunas personas les produce somnolencia durante el día (este efecto se revierte si se deja de tomar el suplemento). Ante un problema de insomnio, podéis probar 1’9mg un rato antes de acostaros.

De todos modos, lo primordial es determinar las cusas y ver si pueden resolverse antes de dejar el insomnio en manos de sustancias.

Cuando el insomnio tiene causa externa

Hay insomnios que se tratan con sentido común y pragmatismo. Lo primero que uno debe hacer si padece insomnio es preguntarse si hay alguna causa externa que lo explique. Algunas causas externas son tan obvias como difíciles de atajar (por ejemplo, tener un bebé) pero muchas tienen fácil solución. Por poner algunos ejemplos:

  • Ruidos: usar tapones para los oídos, usar técnicas de diplomacia avanzada con los vecinos ruidosos, utilizar antimosquitos, etc.
  • Luz: bajar la persiana, usar antifaz, etc.
  • La persona con la que duerme molesta: dormir en dos camas separadas, usar una cama o una manta más grandes, persuadir a tu pareja de que se trate los ronquidos, etc.
  • Exceso de sequedad en el ambiente: usar un humidificador, apagar la calefacción por la noche, etc.
  • Temperatura inadecuada: calefacción, aire acondicionado, abrigarse, destaparse, etc.
  • Estar incómodo: cambiar el colchón, cambiar la almohada, cambiar el pijama, etc.

Por otro lado, son muchos los fármacos y drogas que producen insomnio: marihuana, anfetaminas, cocaína, heroína, alucinógenos, diuréticos, antidepresivos, corticoides, antihepilépticos, anticongestivos, hormona tiroidea, anticonceptivos, etc. Las drogas es mejor dejarlas. Si la causa es un fármaco, el médico podrá ajustar la dosis, cambiarlo o suspenderlo a su criterio.

Esto parece una obviedad pero os aseguro que he visto casos en los que ha hecho falta aclarar esto: gente que está tomando somníferos pero se va a dormir con la tele encendida, gente que toma un té antes de acostarse, gente que hace siestas de tres horas y luego tiene dificultades para conciliar el sueño, etc.

Cuando el insomnio es un comportamiento aprendido

En ocasiones, el insomnio es una conducta adquirida que sobrevive a la causa que lo provocó inicialmente. Por ejemplo, padres que siguen padeciendo insomnio a pesar de que sus bebés ya no se despiertan por la noche o personas que sufrieron insomnio a raíz de una situación estresante y que siguen padeciéndolo a pesar de que la situación se ha resuelto. Hay un condicionamiento negativo y un estado de alerta que hace que estas personas, a la hora de acostarse, entren en un círculo vicioso donde el miedo al insomnio los pone en una situación de ansiedad que dificulta precisamente el buen dormir. Estas personas a menudo duermen mejor fuera de su casa o de los horarios normales de sueño, cuando no tienen presentes los elementos que han acabado asociando al insomnio (su cama, el silencio, la oscuridad, la visión del reloj donde ven pasar las horas de desvelo).

Las personas que padecen insomnio a menudo necesitan reeducar el cuerpo y la mente. Para hacerlo, se debe hacer un tratamiento conductual del insomnio. En general, se aconseja seguir las siguientes recomendaciones:

  • Establecer un horario de sueño fijo. Es preferible acostarse antes de las doce y dedicar ocho horas al sueño.
  • Establecer un ritual que mentalice y prepare para dormir. Algunos rituales comunes son tomar una infusión relajante (tila, melisa, azahar, etc.), tomar un baño, contar un cuento a los hijos, hacer una sesión de meditación o leer un rato. Estos rituales se han de llevar a cabo fuera de la cama y han de favorecer un estado mental sereno (no es buena idea ver una peli de miedo o hacer abdominales).
  • La cama se reserva exclusivamente para el sexo y el sueño. No se debe ver la tele, ni escuchar música, ni trabajar, ni discutir en la cama. Ejecutar algún pequeño ejercicio de relajación o leer antes de acostarse puede ser bueno para algunas personas pero sólo durante un rato corto (no más de 10 minutos).
  • Llegada la hora de dormir, el dormitorio ha de estar libre de estímulos negativos (es especialmente importante que esté oscuro y silencioso). La persona ha de permanecer tumbada, relajada y con los ojos cerrados y tratar de conciliar el sueño. El reloj ha de estar fuera de la vista o de espaldas para evitar la tentación de ir siguiendo minuto a minuto el proceso. Si pasado un rato (15-20 minutos) no hay señales de ir a conciliar el sueño, la persona debe levantarse sin dramatismos, salir del dormitorio y hacer alguna actividad relajada que lo distraiga. Puede volver a intentar dormir más tarde siguiendo las mismas directrices que en el primer intento. Es posible que las primeras noches no se logre dormir todas las horas necesarias. La persona debe resignarse a que el proceso de reeducación puede cobrarse algunas noches de desvelo y aceptarlo como algo normal.
  • Llegada la hora de levantarse, es importante que la persona lo haga. Cuanto menos haya dormido, más ganas tendrá de retrasar el momento de levantarse o de echar una siesta durante el día pero se debe resistir la tentación. No se debe dormir fuera de las horas establecidas para ello. Si resiste la somnolencia durante el día le será más fácil dormir durante la noche siguiente.

Este protocolo de actuación es sencillo y suele ser muy efectivo en los casos de insomnio aprendido. También tiene utilidad en la mayoría del resto de casos de insomnio así que puede ponerse en práctica en cualquier situación.

Cuando el insomnio es síntoma de una enfermedad o trastorno mental

Muchas enfermedades y trastornos mentales pueden cursar con o producir insomnio: depresión, ansiedad, hipertiroidismo, reumatismo, insuficiencia cardíaca, Parkinson, Corea de Huntington, Alzheimer, epilepsia, esquizofrenia, síndrome de piernas inquietas, adenoma de próstata, diabetes, reflujo gastroesofágico, sofocos, apnea del sueño, ronquidos, bronquitis, etc.

A menudo, la persona no sabe que padece esa enfermedad y ese es otro motivo por el cual es importante explorar las causas profundas antes de tratar el insomnio independientemente ya que, a menudo, éste es lo que alerta de otros problemas graves.

El tratamiento del insomnio dependerá en estos casos del tratamiento de la enfermedad o trastorno subyacente.

Cuando el insomnio está relacionado con el estrés

El estrés es el gran enemigo del sueño reparador por muchos motivos. Por un lado, a nivel psicológico, el estrés en forma de preocupaciones puede dificultar la conciliación del sueño (“es que cuando estoy en la cama me pongo a pensar y no puedo parar“). A nivel neurológico, el estrés puede producir pesadillas y otras parasomnias que reducen la calidad del sueño o que provocan despertares durante la noche. A nivel bioquímico, que es el aspecto menos conocido del insomnio, sabemos que el estrés favorece el insomnio por distintas vías: Por un lado, el estrés incrementa las necesidades de nutrientes esenciales aumentando las probabilidades de padecer carencias que cursan con insomnio. Por otro, el estrés sostenido puede agotar la glándulas suprarrenales y conduce a una producción insuficiente de cortisol, una de las hormonas que regula el ciclo de sueño/vigilia.

Si hay estrés, su control ha de ser un aspecto fundamental en el abordaje de cualquier trastorno del sueño. A pesar de que puede tratarse mediante fármacos, fitoterápicos o suplementos nutricionales, la mejor y más valiosa herramienta para luchar contra él es el aprendizaje de técnicas de meditación y relajación. No resulta fácil, no es tan sencillo como buscar instrucciones y seguirlas. Como cualquier habilidad o técnica, se requiere tiempo, dedicación y a menudo guía. Pero adquirir estas habilidades no sólo ayudará a solventar un problema de insomnio sino que constituirá un recurso inestimable en mil situaciones que enfrentaremos a lo largo de la vida. No puedo enfatizar demasiado este concepto. Es un disparate y un signo de lo erróneo que hay en nuestra forma de encarar la salud el hecho de que haya tanta gente con insomnio que no ha probado la medida más obvia, más barata, más saludable en todos los sentidos y más segura: aprender una técnica de relajación.

El papel de los hábitos en el insomnio

Vida sedentaria e insomnio

La vida sedentaria favorece el insomnio. Mucha gente se cansa mentalmente pero no físicamente. Cansarse físicamente durante el día ayuda a tener un sueño de mejor calidad y más reparador durante la noche. No obstante, tampoco es recomendable realizar un ejercicio serio durante la noche (momento que muchos aprovechan para ir al gimnasio) ya que el aumento de la actividad física necesariamente lleva aparejado un estado bioquímico de excitabilidad que es poco compatible con el sueño. De todos modos, se puede probar porque aunque el sentido común dice lo contrario, la realidad cotidiana es que mucha gente duerme perfectamente después del ejercicio.

Alimentación e insomnio

La alimentación tiene un papel muy importante en la salud a todos los niveles y en el caso del insomnio no es una excepción. Es importante vigilar qué comemos y cómo lo comemos.

Por un lado, hay muchas carencias nutricionales que provocan insomnio: deficiencia de ácidos grasos esenciales (omega 3), de algunos minerales (magnesio, hierro, calcio, potasio, zinc o fósforo), de algunas vitaminas (vitamina B3, vitamina B5, Vitamina B6, vitamina B9, vitamina B12 o vitamina C) o de algunos aminoácidos esenciales (triptófano, treonina). Una dieta que no cubra todas las necesidades nutricionales puede ser responsable del insomnio (entre otros muchos trastornos).
Por otro lado, hay alimentos estimulantes que favorecen el insomnio: el café, el té, el cacao o las bebidas de cola o guaraná son excitantes que pueden dificultar la conciliación del sueño.

En otro orden de cosas, tenemos las intolerancias alimentarias, que pueden cursar con insomnio así que para algunas personas concretas ciertos alimentos normalmente inocuos pueden resultar perjudiciales para su sueño. Conviene recordar que las intolerancias alimentarias, al contrario que las alergias, manifiestan sus efectos adversos varias horas o incluso días después de ser ingeridos los alimentos problemáticos, por lo que resulta difícil determinar mediante la observación de las reacciones del cuerpo qué alimentos están dando problemas y suele ser necesario un análisis que detecte las IgG específicas en sangre.

Por último, las digestiones largas y difíciles favorecen el insomnio. Normalmente se aconseja dejar 3 horas entre la cena y la hora acostarse, pero esto a menudo no es compatible con acostarse pronto o con dedicar 8 horas de sueño. Por ejemplo, mucha gente no puede acabar de cenar antes de las 23:00h así que debería acostarse a las 2 de la madrugada y a no ser que pueda levantarse a las 10:00 de la mañana no podrá dormir 8 horas. En estos casos es mejor dejar menos tiempo entre cena y sueño y confiar en una cena ligera, pobre en grasas, rica en fibras y fácil de digerir (son ideales las cremas), que al fin y al cabo son en todos los sentidos las cenas ideales.

Ciclo sueño/vigilia

El ciclo de sueño y vigilia está regulado por dos hormonas: la melatonina y el cortisol. Los niveles de estas dos hormonas son complementarios: durante la noche, la melatonina está elevada y el cortisol bajo y durante el día se giran las tornas. El buen estado de este ciclo depende de varios factores. Se sabe que el estrés sostenido agota la producción de cortisol (con lo cual habrá somnolencia durante el día), también se sabe que la edad y la falta de exposición al sol reducen los niveles de melatonina (produciendo insomnio por la noche). La terapia ortomolecular tiene formas de elevar los niveles de melatonina y de proteger la producción de cortisol por parte de las suprarrenales, pero cualquier persona puede proteger este ciclo de sueño/vigilia sin supervisión profesional, simplemente controlando el estrés, poniéndose al sol durante 5 minutos por la mañana y manteniendo una regularidad en sus horarios de sueño y vigilia.

NOTA: Este artículo es una versión algo más extensa de otro que he escrito para la edición de enero de  2013 de Biorritmes (revista especializada sobre fibromialgia y fatiga crónica).

Foto obtenida de la Viquipèdia con licencia Creative Commons

1 Comentario

  1. Me gusta mucho este articulo, porque ademas de ser interesante, te da recomendaciones que puedes seguir, para ponerlas en practica y encontrar una solución.

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